請務必填妥正確的聯繫資料,以便服務專員確實將您所需要的產品試用包寄送至府! * 號為必填欄位

聯絡人資訊
姓名 *
年齡 *
性別 *
收件地址* 郵遞區號
聯絡電話 * (例 : 02-2222-1111、0920-111-222)
E-MAIL:
與使用者的關係是 *
使用者資訊
寶寶姓名:
(未出生可填小名喔)
試用包使用者性別:


目前使用品牌 *

寶寶目前使用的紙尿褲(提拉褲)尺寸?*

想要索取的產品與尺寸?*

其他意見:
 

謝謝您索取富堡試用包 !
備註:1.此試用包索取活動不適用於離島(澎湖、金門馬祖),敬請見諒。
   2.每人限索取二種品項(可填寫於備註),並酌收物流處理費$50元。